2019-03-21 事務局

退会申請

下記より退会のご連絡をお願いいたします。

本人確認も兼ねていますので、お手数をおかけいたしますがすべての項目に入力をお願いいたします。



    白血病神経芽腫脳腫瘍リンパ腫網膜芽細胞腫骨肉腫ユーイング肉腫ウィルムス腫瘍横紋筋肉腫肝芽腫その他
    「その他」を選択された方は下記に病名を入力してください。